Протокол диагностики и лечения гастродуоденальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в РБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает беспокоящие пациента симптомы и (или) осложнения. К таким осложнениям относятся: рефлюкс-эзофагит, язвенные кровотечения, пенетрации, постъязвенные стриктуры, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (МКБ-10) классифицируется как:
Клиническими критериями ГЭРБ являются:
Диагностика при ГЭРБ
Обязательная диагностика:
Дополнительная диагностика:
Диагностические критерии ГЭРБ
Оценка степени тяжести ГЭРБ
По клиническим критериям:
По эндоскопическим критериям:
Осложнения ГЭРБ
Классификация ГЭРБ
Классификация клинических форм ГЭРБ:
Эндоскопическая классификация эзофагита (Лос-Анджелесская классификация эзофагита, 1994):
Цели лечения ГЭРБ
Показания для госпитализации пациентов с ГЭРБ
Лечение пациента с ГЭРБ
ГЭРБ без эзофагита:
ГЭРБ с эзофагитом степени А-В:
ГЭРБ с эзофагитом степени C-D:
Контроль эффективности лечения ГЭРБ
Диспансерное наблюдение ГЭРБ
Пациенты с ГЭРБ с эзофагитом С-D или пищеводом Баррета относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно.
Объем и сроки обследования пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с эзофагитом C-D при диспансерном наблюдении составляют:
Другие случаи ГЭРБ, кроме выше перечисленных, относятся к группе Д(II).
Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения при ГЭРБ являются отсутствие клинической и эндоскопической симптоматики, раннее выявление осложнений.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает из-за регулярного заброса в пищевод содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки с развитием характерных симптомов, а также воспалительного процесса в нижней части пищевода. ГЭРБ является хронической рецидивирующей и наиболее распространенной патологией пищевода на современном этапе.
По существующей классификации ГЭРБ выделяют:
Согласно современным представлениям, существует несколько причин, способствующих развитию воспаления пищевода: стресс, ожирение, частое положение тела под наклоном, курение, беременность, хиатальная грыжа, неправильное питание (обилие жирных продуктов, шоколада, кофе, алкоголя, острых приправ), некоторые медикаменты.
Симптомы ГЭРБ
Клинические признаки этого заболевания очень различаются – от эпизодически появляющейся изжоги, с которой пациенты практически не обращаются к специалистам, до выраженных проявлений рефлюкс-эзофагита (боли за грудиной и в момент глотания), что требует лечения в условиях стационара.
Основные симптомы ГЭРБ:
Помимо характерных признаков ГЭРБ, существуют и другие симптомы, по характеру напоминающие боли при сердечных болезнях, а также хронический кашель, бронхит, осиплость голоса, ларингит, синусит, фарингит, бронхиальную астму.
Осложнения рефлюкс-эзофагита:
Диагностика и лечение
Для выявления болезни оценивается клиническая картина и проводятся некоторые диагностические процедуры: рентген пищевода и желудка; суточное рН-мониторирование внутри пищевода; эзофагогастроскопия с гистологией биоптата и хромоскопией (обнаружением поверхностных нарушений слизистой пищевода).
Информацию для Вас подготовила:
Алгоритм ведения пациента с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Обсуждение клинического наблюдения
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Нас уже ждет доктор Мария Анатольевна Ливзан (мы ее видим) из Омска. Поэтому мы сейчас переносимся опять с помощью наших технологических, совершенно фантастических возможностей в Омск и начинаем симпозиум. Мария Анатольевна, вы готовы? Пожалуйста, можете начинать лекцию. «Как повысить приверженность пациентов к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»
Мария Анатольевна Ливзан, доктор медицинских наук:
– Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Глубокоуважаемые Владимир Трофимович, Оксана Михайловна.
На клинический разбор представляется больная 48-ми лет, которая была направлена на консультацию оториноларингологом для дообследования. Жалобы, предъявляемые пациенткой:
При этом аппетит у нее был сохранен. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Вес стабильный.
Она наблюдается у оториноларинголога в связи с хроническим ларингитом в течение 2-х лет. Однако при опросе было выяснено, что изжога беспокоит ее более 10-ти лет. При этом ранее она не обследовалась. Самостоятельно принимает антацидные препараты (такие как «Гевискон», «Маалокс») с кратковременным эффектом.
При осмотре: питание избыточное, вес 93 килограмма, рост 165, индекс массы тела 34. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Из анамнеза жизни: курит в течение 10-ти лет до 5-ти сигарет в день. Наследственный анамнез отягощен по ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертензии.
Таким образом, перед нами типичный портрет пациентки, имеющей факторы риска для многих хронических заболеваний, наиболее распространенных в современном обществе. Курение, ожирение относятся к факторам риска и для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Состояние, которое развивается в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы или приводит к развитию осложнения.
В 2006-м году в городе Монреале 40 экспертов из 18-ти стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром. Он включает изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдромы повреждения пищевода, такие как рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. А также были выделены и экстраэзофагеальные синдромы.
Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между ГЭРБ и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксной эрозии зубов. В то же время эксперты не пришли к единому мнению и считают, что можно лишь предположить связь между ГЭРБ и фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и рецидивирующим отитом.
Проведя анализ клинической картины заболевания у нашей пациентки, следует отметить, что при наличии в течение нескольких лет типичных проявлений ГЭРБ, она самостоятельно принимала антацидные препараты без консультации врача и проведения соответствующего обследования и лечения. В том числе и модификации факторов риска заболеваний.
К сожалению, монотерапия антацидными средствами не может обеспечить в полной мере эффективного лечения заболеваний. Среди лиц, самостоятельно в течение нескольких лет принимающих антациды без предшествующей консультации врача, отмечается как персистенция типичных рефлюксных симптомов, так и внепищеводных проявлений заболевания. А также повреждение слизистой оболочки пищевода.
Между тем, именно тщательный анализ симптомов (как пищеводных, так и внепищеводных) заболевания, проведенный клиницистом, является залогом эффективной курации пациента с ГЭРБ.
Международными экспертами предлагается алгоритм, основанный на возможности эмпирической терапии при наличии типичных симптомов заболевания и отсутствии симптомов тревоги. А также проведение эндоскопии только при недостаточной эффективности лечения.
Возможности отечественной эндоскопической службы позволяют нам провести фиброгастродуоденоскопию всем пациентам с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса и установить как клинический симптомокомплекс, так и синдром повреждения пищевода. Результаты эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта позволяют выделить три основные формы заболевания: неэрозивную рефлюксную болезнь, собственно ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит), а также осложненное течение заболевания (пищевод Баррета).
Проведя анализ факторов риска заболевания, характера клинических симптомов, так типичных для ГЭРБ (присутствует у пациентки изжога), а также внепищеводного ассоциированного заболевания (хронический ларингит), пациентка была направлена на фиброгастроскопию. По ее результатам был выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, эндоскопические признаки недостаточности кардиального сфинктера.
Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе – и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ирритации нервных терминалий с формированием ощущения изжоги у пациентов как с неэрозивной рефлюксной болезнью, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.
Гистологические признаки рефлюкс-эзофагита включают дистрофические изменения эпителиацитов, лонгацию сосочков, гиперплазию базального слоя, расширение полнокровия сосудов, а также воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки пищевода. Это видно по результатам биопсийного исследования нашей пациентки.
Помимо классических пищеводных симптомов, у пациентов, страдающих как неэрозивной, так и собственно ГЭРБ, возможны и внепищеводные проявления заболевания. Такие как хронический кашель, бронхиальная астма, некоронарогенные боли за грудиной и ларингит.
Легочные проявления заболевания обусловлены двумя механизмами. Это возможная аспирация кислого содержимого, а также ирритация nervus vagus. Оториноларингологическая маска, которая присутствовала у нашей пациентки, характеризуется такими проявлениями:
А также возможные осложнения, такие как стеноз гортани и симптом заложенности носа.
Среди больных ларингитом с неполным ответом на стандартную терапию ГЭРБ диагностируется до 80% случаев.
Говоря о ларингофагеальных проявлениях ГЭРБ, следует сказать, что изменение слизистой оболочки глотки гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5 – 2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражений служит laryngitis posterior – так называемый «задний ларингит». При нем ларингоскопически в задней области, трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может увеличивать и частоту сердечных сокращений, артериальное давление, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на ЭКГ. Анализ суточного ph-мониторирования показывает, что до 50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке – причиной таковых болей явился гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода.
Говоря о взаимоотношениях ГЭРБ и ишемической болезни сердца, прежде всего следует помнить о том, что ряд препаратов (кальциевые блокаторы, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению нижнепищеводного сфинктера и прогрессированию течения ГЭРБ. Адекватная оценка клиницистом симптомов, своевременная диагностика заболевания с учетом степени эзофагита и внепищеводных проявлений, а также комарбидных факторов, и создают основу для успешной терапии.
Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек курации пациента. Это максимально быстрое купирование клинических симптомов, редукция структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.
При этом необходимо помнить не только об эффективности, но и о безопасности терапии. Стремиться к назначению препаратов с низким риском побочных эффектов и низким риском лекарственных взаимодействий.
Терапевтические ресурсы в настоящее время включают в себя две группы средств. Это средства патогенетической терапии, которые нормализуют моторику, прокинетики. А также средства, которые либо подавляют секрецию, либо нейтрализуют агрессивные молекулы рефлюксата.
Безусловно, модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:
Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлении заболевания, но и для снижения трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.
Среди медикаментозной терапии именно ингибиторы протонной помпы сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов h-калиевой АТФазы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа.
Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозистой слизистой оболочки пищевода в течение 12-ти недель лечения составляет при применении ингибиторов протонной помпы более 80%. А при использовании блокаторов h2-рецепторов гистамина – менее 50%.
Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80 – 90% случаев, при условии поддержания в пищеводе ph более 4.0 не менее 16 – 22-х часов в течение суток. Эффективность ингибиторов протонной помпы превышает эффективность и плацебо, и h2-гистаминоблокаторов и прокинетиков, как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания.
На сегодняшний день четко можно говорить, что именно ингибиторы протонной помпы позволяют купировать симптомы ГЭРБ в сравнении с пациентами, принимающими блокаторы h2-рецепторов гистамина. Они действуют быстрее препаратов предшествующего класса антисекреторных средств как минимум в 2 раза.
Внепищеводная симптоматика, в том числе и имеющаяся у нашей пациентки, требует назначения полной терапевтической дозы ингибиторов протонной помпы не менее чем на 8 недель даже при наличии неэрозивной формы заболевания.
Клинический опыт показывает, что, несмотря на назначение ингибиторов протонной помпы дважды в день, у 10 – 30% пациентов симптомы ГЭРБ могут частично или полностью сохраняться. Таких пациентов с эрозивной либо неэрозивной формами ГЭРБ называют неотвечающими на терапию – рефрактерными к проводимому лечению.
С чем связана эта рефрактерность, и как вести таких пациентов. Прежде всего, необходимо убедиться, что рекомендованные препараты пациентом применяются правильно: без пропусков, с необходимой кратностью и в необходимой дозе.
Известно, что эффективность ингибиторов протонной помпы может определяться особенностями метаболизма этих средств, а также снижением доступности. Это требует в таких случаях назначения более эффективных ингибиторов протонной помпы с предсказуемым метаболизмом и минимальным риском лекарственного взаимодействия.
Одним из таких препаратов, с доказанной высокой эффективностью и безопасностью, является S-изомер омепразола: «Эзомепразол Нексиум»). Применение препарата подкреплено большой доказательной базой, международным и отечественным опытом. По данным одного из последних мультицентровых исследований, «Эзомепразол Нексиум») эффективен как в купировании симптомов ГЭРБ, пищеводных и внепищеводных, так и в эпителизации эрозии.
Мы рекомендовали нашей пациентке нормализовать вес, прекратить курение. Мы рекомендовали дробный режим питания, избегать работы в наклон, сон на высокой подушке и назначили препарат «Нексиум» (40 мг в сутки на протяжении 8-ми недель с последующей поддерживающей терапией).
Симптомы были полностью купированы к 4-й неделе лечения. По данным контрольной фиброгастроскопии, выполненной на 5-й неделе терапии, эрозии слизистой оболочки пищевода были эпителизированы.
Таким образом, залог успешной терапии больного – это своевременно установленный диагноз, приверженность пациента к выполнению рекомендаций по модификации питания и образа жизни. А также терапия с включением эффективных и максимально безопасных средств в адекватных дозах и необходимой продолжительности.
Благодарю за внимание.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо большое, Мария Анатольевна. Сейчас мы приступаем к обсуждению. У нас модератор – профессор Трухманов Александр Сергеевич. Александр Сергеевич, вам слово.
Александр Трухманов: В мои руки.
Оксана Драпкина: Да.
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, уважаемые слушатели. Дорогая Мария Анатольевна, приветствую вас. Спасибо большое за ваше прекрасное сообщение. Чрезвычайно актуальная проблема была рассмотрена в нем.
Все мы прекрасно знаем, что внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему очень сложная проблема. Мария Анатольевна блестяще продемонстрировала, как, основываясь на стандартах ведения этих пациентов, можно добиться хорошего результата.
В качестве начала дискуссии, Мария Анатольевна, я хотел бы вернуться к морфологической картине, которую вы продемонстрировали, и задать вопрос. Скажите, пожалуйста, на ваш взгляд, ваше мнение, существуют ли отличия в морфологической картине эзофагита пациента с типичным течением рефлюксной болезни (возьмем, предположим, неэрозивную форму рефлюксной болезни, при которой есть изжога) и неэрозивную рефлюксную болезнь с внепищеводными проявлениями?
Для того чтобы пояснить свой вопрос, я сошлюсь на ваши слова, слова из вашего доклада: для лечения пациентов с внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни даже при неэрозивной форме требуются полные дозы. А существуют рекомендации по применению даже двойных доз таких высокоэффективных препаратов, каким является «Нексиум».
Так все-таки, почему же у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями требуются назначения очень высокоэффективных препаратов в полной (иногда даже двойной дозировке) на срок не менее 8-ми недель? А существуют рекомендации, свидетельствующие о том, что требуется назначение даже на 12 недель. Может ли это быть связано с какими-то особенностями морфологической картины у этих пациентов?
Мария Ливзан: Спасибо за очень интересный вопрос, Александр Сергеевич. На самом деле, непростая тема. С одной стороны и выраженность пищеводных проявлений ГЭРБ напрямую не зависит от формы, если это неэрозивная форма, либо есть эрозивный рефлюкс эзофагита. Да и морфологические проявления неэрозивной формы и эрозивной формы существенно не различаются.
Отличия, пожалуй, только могут быть в том, что при эрозивной форме, если биоптат взят вблизи эрозивного дефекта, могут выявляться в воспалительном инфильтрате нитрофильные лейкоциты. Каких-либо морфологических особенностей при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки пищевода у пациентов с внепищеводными проявлениями нет.
Однако, мы с вами представляем, что такое пациент с внепищеводными проявлениями. В том числе эта наша пациентка, длительно страдающая ГЭРБ и не получавшая должной терапии. Страдающая сопутствующими заболеваниями. У нее избыточный вес, у нее есть склонность к артериальной гипертензии.
Что касается пациентов, где ГЭРБ выступает и рефлюкс выступает триггерными факторами по отношению к бронхиальной астме, например. Мы знаем, что по бронхиальной астме пациенты тоже получают базовую терапию, которая, безусловно, влияет на тонус нижнепищеводного сфинктера. Поэтому априори эти пациенты с внепищеводными проявлениями рассматриваются как лица с осложненным течением ГЭРБ.
Значит, умение клинициста распознать, увидеть эти внепищеводные проявления, увидеть проявление не только рефлюкс-эзофагита местно, но и оценить пациента в целом. Проанализировать все симптомы, увязать их, назначить эффективную терапию в полной дозе – это, конечно, задача современного клинициста для того, чтобы выявить общие факторы риска, оценить тяжесть проявлений ГЭРБ, и требует в последующем назначения полной дозировки на длительный срок.
Александр Трухманов: Спасибо, Мария Анатольевна. Давайте еще обсудим такой вопрос. Безусловно, основой постановки диагноза будет клинический подход. Вы совершенно правы, мы все исповедуем такую точку зрения. Какие дополнительные методы исследования полагается применить в том случае, если мы подозреваем внепищеводные проявления? В частности думаем о таком механизме развития бронхо-легочных осложнений как микроасперация. Что вы рекомендуете?
Мария Ливзан: Проведение суточной ph-метрии, Александр Сергеевич. Увидеть и оценить тяжесть, выраженность и продолжительность рефлюксатов во взаимосвязи с клинической картиной как бронхиальной астмы, так и ГЭРБ позволяет более точно оценить взаимосвязь рефлюкса и приступов бронхиальной астмы. Это же относится и к некоронарогенным болям за грудиной, взаимоотношению с ишемической болезнью сердца.
Александр Трухманов: Да. Спасибо, Мария Анатольевна. Безусловно. Мы с вами прекрасно знаем, что существует возможность одновременной регистрации ph в пищеводе и электрокардиограммы. Эта методика возможна при использовании, в том числе, приборов отечественного производства (компания «СТОК Система»).
Внедрение проведения 24-часовой ph-метрии пациентам с ГЭРБ, безусловно, является требованием времени. Я думаю, вы согласитесь со мной, Мария Анатольевна: эта методика в настоящее время должна рассматриваться не как исключительная, а как стандартная методика. Недаром в положении о гастроэнтерологическом отделении, гастроэнтерологическом кабинете указано прямо, что в арсенале дополнительных методов исследования должна быть эта методика.
Спасибо большое, Мария Анатольевна, за ваш замечательный доклад.
Лечение больных неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Современный взгляд на проблему
Приведены обзор имеющихся в распоряжении врача терапевтических средств и их сравнительная эффективность у больных неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ), а также новые схемы лечения с учетом знания об особенностях патогенеза и те
The survey of therapeutic means which the doctor has in his/her disposal and their comparative efficiency in the patients with non-erosive form of gastro ezofageal reflux disease (NERB) are given, and also new diagrams of treatment taking into account knowledge about the special features of pathogenesis and NERB flow.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — состояние, характеризующееся развитием значимо беспокоящих пациента симптомов вследствие рефлюкса желудочного содержимого. ГЭРБ — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в большинстве стран мира [1]. Кроме того, данные популяционных исследований свидетельствуют о неуклонной тенденции к росту частоты встречаемости ее проявлений среди населения [2–6]. Наличие симптомов заболевания оказывает существенное влияние на качество жизни больных, а также сопряжено с экономическими потерями, связанными с утратой трудоспособности, затратами на диагностику и лечение [2, 4, 7]. Наличие спектра тяжелых осложнений ГЭРБ — пептических стриктур пищевода, кровотечений из эрозий и язв, формирование пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода обусловливают необходимость своевременной диагностики заболевания и качественного лечения пациентов [4, 7].
.gif)
В соответствии с современной классификацией все проявления ГЭРБ разделяются на пищеводные и внепищеводные (рис. 1). При этом к типичным проявлениям заболевания со стороны пищевода относятся формы ГЭРБ с наличием повреждений его слизистой оболочки (эзофагит и его осложнения) [1]. Долгое время все формы ГЭРБ расценивались как последовательные этапы развития заболевания — неэрозивная форма, рассматривавшаяся как «начальные» проявления, эрозивная или язвенной форма рефлюкс-эзофагита с его осложнениями — в качестве «развернутой» стадии болезни. Результаты наблюдений, имеющихся в настоящее время, позволяют считать, что эрозивная форма (эрозивный эзофагит, ЭЭ) и неэрозивная форма ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)) не имеют тенденции к самостоятельной трансформации одна в другую и могут существовать независимо друг от друга [8, 9, 61]. Более того, ряд авторов предлагает выделять третью самостоятельную форму заболевания — пищевод Барретта [10]. Это, вероятно, обусловлено совокупностью факторов: генетическими особенностями пациентов, их повседневными привычками, а также комплексным влиянием окружающей среды, которые в совокупности определяют баланс между защитными свойствами слизистой оболочки пищевода и активностью повреждающих факторов [11]. Несмотря на отсутствие повреждений пищевода и кажущееся «благополучие» ситуации, НЭРБ является значимой проблемой медицины, во-первых, в связи с ее влиянием на качество жизни пациентов, а во-вторых, с высокой распространенностью этой формы заболевания. Действительно, в соответствии с результатами крупных исследований, неэрозивная форма ГЭРБ (определяемая как наличие симптомов заболевания — изжоги и/или отрыжки кислым как минимум один раз в неделю в отсутствие повреждений слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования) встречается значительно более часто, чем ЭЭ: среди всех пациентов, соответствующих критериям ГЭРБ, 53–75,9% не имеют признаков эзофагита [12–14]. В то же время было показано, что тяжесть и интенсивность симптомов, и, соответственно, снижение качества жизни у больных НЭРБ и ЭЭ сопоставимы [15–18].
В соответствии с классическими исследованиями, посвященными изучению патофизиологии ГЭРБ, частота возникновения ее симптомов прямо пропорциональна уровню закисления пищевода [19, 20]. В то же время клинические наблюдения показывают, что у 10–15% пациентов, испытывающих изжогу, симптомы возникают без признаков патологического (кислого) гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии, что нашло отражение и в текущих рекомендациях по диагностике ГЭРБ [1]. Изучение когорты пациентов, испытывающих изжогу в отсутствие повреждений слизистой оболочки пищевода, при помощи более современных методов обследования, в том числе суточной рН-импедансометрии пищевода, позволило выделить несколько категорий таких больных (рис. 2) [11, 21–24].
.gif)
В свете опубликованных в последнее время данных, позволяющих по-новому оценить патофизиологические основы развития симптомов НЭРБ и возможности их медикаментозной коррекции, представляется актуальной систематизация знаний о лечении этой формы заболевания. Ниже приведены обзор имеющихся в распоряжении врача терапевтических средств и их сравнительная эффективность у больных НЭРБ.
Средства контроля симптомов и поддержания ремиссии у больных НЭРБ
Антациды и альгинаты
Данные, полученные в ходе исследования распространенности изжоги среди взрослых пациентов, посещающих участкового врача-терапевта (АРИАДНА) свидетельствует о том, что в России 80% респондентов, испытывающих данный симптом, принимают антацидные препараты или альгинаты [25]. Данные анализа фармацевтического рынка свидетельствуют об аналогичной тенденции и в США: продажи безрецептурных средств (включая антациды и альгинаты) превышают 1,2 млрд долл. в год [26]. Популярность этих средств, сохраняющаяся по настоящее время, легко объяснима. Действительно, как препараты из группы антацидов, так и альгинаты или их комбинации позволяют добиться быстрого купирования изжоги. Результаты исследований показывают, что начало их действия отмечается в пределах 3–7 мин после приема [27–28]. Кроме того, в большинстве стран мира эти средства отпускаются без рецепта, что делает их наиболее доступным для пациентов способом облегчить симптомы ГЭРБ до визита к врачу для получения адекватной медицинской помощи [29]. Общим недостатком этих средств является небольшая длительность действия: от 20 до 60 мин для антацидов и до 4 ч для альгинатов, что предполагает необходимость их повторного использования при выраженных и упорных симптомах заболевания [26, 28]. Небольшая по длительности эффективность препаратов данной группы обусловлена особенностями механизма их действия: для антацидов это нейтрализация некоторого количества уже имеющейся в желудке кислоты, в то время как для альгинатов характерно дополнительное создание флотирующей взвеси с нейтральным уровнем рН на поверхности желудочного содержимого, предположительно оказывающего протективное воздействие на слизистую оболочку пищевода в случае рефлюкса [30]. К сожалению, исследования in vivo с использованием сцинтиграфии и эндоскопических исследований не подтвердили возможность адгезии этой взвеси к слизистой оболочке пищевода, а также продемонстрировали кратковременность (20–60 мин для антацидов и 1–3 ч для альгинатов) ее нахождения в желудке [27, 31–34]. Следует отметить, что эффективность этих средств наиболее выражена после приема пищи [35]. Исходя из этих фактов, сферой их современного использования является симптоматическое использование для быстрого купирования изжоги или боли за грудиной, возникающих после приема пищи у тех пациентов, которые испытывают симптомы ГЭРБ редко (менее 1 раза в неделю) [3]. Отсутствие системного действия и низкая вероятность побочных действий также обусловливают возможность симптоматического использования этих средств при возникновении изжоги у беременных [36, 37].
Прокинетики
К этой группе средств относятся цизаприд, метоклопрамид, домперидон, тегасерод, итоприд. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, приводящей к ускоренной эвакуации желудочного содержимого, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода [38]. Использование некоторых из этих средств (цизаприд, тегасерод) ограничено ввиду имеющихся побочных действий. Перспективы использования препаратов данной группы для лечения НЭРБ широко обсуждаются [38, 39]. Действительно, увеличение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорение эвакуации из желудка могло бы существенно улучшить эффективность лечения ГЭРБ. Несмотря на то, что имеющиеся данные свидетельствуют о возможности достижения указанных эффектов по крайней мере при использовании некоторых препаратов этой группы [40], до настоящего времени масштабных исследований, подтверждающих эффективность препаратов группы прокинетиков при НЭРБ, не осуществлялось. Небольшие по численности включенных пациентов работы оценивали эффективность прокинетиков в купировании симптомов заболевания при НЭРБ, однако в полной мере оценить результаты не представляется возможным, поскольку, ввиду отсутствия верификации диагноза, в эти работы могли быть включены пациенты с наличием функциональной диспепсии [41]. В метаанализе работ, посвященных эффективности прокинетиков в устранении симптомов ГЭРБ как в виде монотерапии, так и в комбинации с антисекреторными средствами, отношение шансов наличия положительного эффекта составило 1,7 (ДИ 1,37–2,12) по сравнению с плацебо. При этом увеличение вероятности купирования симптомов варьировало от 18% до 41% (NNT 3–6) [42], что позволило авторам сделать вывод об умеренной силе доказательной базы в отношении купирования симптомов ГЭРБ при помощи этих средств.
Антисекреторные средства
Антисекреторные средства — препараты выбора для фармакологической терапии ГЭРБ. Выделяют два класса кислотоснижающих препаратов: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса (ИПН). Различием в действии этих групп препаратов является их воздействие на разные уровни выработки кислоты. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (БН2РГ) — циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин — частично влияют на выработку соляной кислоты, угнетая лишь стимулирующее влияние гистамина, в то время как ИПН влияют на общий конечный этап ее секреции, что и обуславливает их большую эффективность. Скорость наступления эффекта после приема однократной дозы препаратов этой группы составляет 1–3 ч. Продолжительность антисекреторного действия для БН2РГ относительно небольшая, в среднем по классу составляет 8–10 ч, кроме того, для всех представителей этой группы лекарственных средств характерно последовательное снижение эффективности при длительном приеме за счет синдрома «усталости рецепторов» [43, 44].
Сравнительная эффективность препаратов, использующихся для лечения ГЭРБ
Целями терапии у больных НЭРБ являются адекватный и быстрый контроль над симптомами заболевания и поддержание долгосрочной его ремиссии, улучшение качества жизни пациентов [1]. Кроме того, немаловажной является экономическая составляющая, которая может играть важную роль в выборе стратегии лечения.
Скорость и полнота купирования симптомов НЭРБ
Для оценки скорости купирования симптомов НЭРБ используются различные методологические подходы. Наиболее распространенным является оценка количества пациентов без симптомов после однократного назначения стандартной разовой дозы. В уже упоминавшихся работах, касающихся эффективности антацидов и алгинатов, несмотря на очень быстрое начало их действия, достижение полного разрешения симптомов к первому дню лечения достигнуто не было, поскольку симптомы возобновляются через небольшой промежуток времени [26, 28]. Данные по эффективности купирования симптомов заболевания после назначения однократной стандартной разовой дозы прокинетических препаратов в литературе отсутствуют. По данным открытого неконтролируемого исследования применение БН2РГ позволяло устранить симптомы заболевания у 23% больных [46]. В отношении ИПН результаты значительно варьировали в зависимости от используемого препарата, составляя от 32% в группе пациентов, получавших омепразол в дозе 20 мг, до 85,6% в группе больных, которым был назначен эзомепразол в дозе 40 мг [47]. Время до полного разрешения симптомов, диагностируемое в случае отсутствия изжоги в течение 7 последующих дней, составляло в этом исследовании 5 дней для эзомепразола и 8 дней для омепразола. В аналогичном исследовании полное купирование изжоги достигалось при применении пантопразола в дозе 20 мг в сутки через 10 дней терапии [59].
Полнота купирования симптомов в контрольные сроки (4 и 8 нед лечения) при применении препаратов различных фармацевтических групп была оценена в ряде рандомизированных клинических исследований, часть из которых были систематизированы в двух метаанализах [20, 42]. Их результаты свидетельствуют о том, что отношение шансов (ОШ) эффективного купирования изжоги прямо пропорционально степени подавления секреции соляной кислоты в желудке: при этом для препаратов группы прокинетиков ОШ составило 0,86 (95% ДИ 0,73–1,01), для БН2РГ — 0,77 (95% ДИ 0,60–0,99), для ингибиторов протонного насоса — 0,37 (95% ДИ 0,32–0,44) [20]. При этом в ряде исследований была показана большая эффективность ИПН как в стандартных, так и в низких дозах (10 мг омепразола) в отношении купирования изжоги у пациентов с НЭРБ по сравнению с прокинетиками и БН2РГ, применявшимися в стандартных суточных дозах [17, 48], что не только свидетельствует о большей эффективности ИПН по сравнению с этими препаратами, но и предопределяет экономическую целесообразность использования этого класса лекарственных средств.
Действительно, в одном из исследований, в котором оценивалась экономическая эффективность использования ИПН по сравнению с антацидами/алгинатами и БН2РГ при использовании их в стандартных суточных дозах и в половине таковой, было выявлено, что после 16 нед терапии средние затраты на лечение составили 99 фунтов стерлингов в группе омепразола, по сравнению с 65 в группе антацидов/алгинатов и БН2РГ, однако дополнительные затраты на медицинские консультации в связи с сохраняющимися симптомами составили для последних групп дополнительно 37 фунтов стерлингов [49]. При этом в контрольные сроки полное купирование изжоги было достигнуто у 61% больных из группы омепразола по сравнению с 40% пациентов из группы антацидов/алгинатов и БН2РГ (р 4) увеличилось с 37% до 98% (p
*ФГБУ НИИ питания РАМН, **ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва